姓  名

性别

出生日期

  /  /

照    片

 （一寸 ）

籍贯

年级、班级

家庭 地址

联系 方式

家庭  成员  情况

称谓

姓 名

年龄

工 作 单 位

年收入    

健康状况

家庭基本情况

学生综合情况

父母单位意见

盖  章

年   月   日

所在居委会或村委会意见

       盖  章

       年   月   日

所在学 校意见

盖  章

年   月   日

局级团 委审核 意  见

       盖  章

       年   月   日

市希望 办审核 意  见

          盖  章

          年   月   日

说明

1、此表必须由所在学校在详细考察了解之后如实填写，具体反映学生家庭贫困状况，以及该生的综合表现。

2、本表一式二份，局级团委留存一份，上报市希望办一份。

以下栏目由资助人填写

资 助 人

联系方式

通信地址

资助金额

资助时间

        年  月  日

资助意愿